2017年1号审计公告：27省建成省内异地结算系统，15.78亿资金违规

1月24日，国家审计署发布了2017年第1号审计公告（以下称“审计公告”）。本次审计涉及基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险）和城乡居民大病医疗保险等医疗保险基金。

官方资料显示，2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

全民医保是本轮医改所取得的一项突出成果，保障水平和保障体系都在不断改善。审计公告显示，审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。而且医保体系也在不断完善，一个是城乡居民大病保险基本实现全覆盖；另一个则是部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。

不过，随着医保覆盖水平的扩大，有关医保基金压力的问题也随之而来。虽然官方几次回应，但有关医保基金紧张的声音仍然时有传出。

审计公告中的结果显示，医疗保障能力在不断提升。2015年，审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%，基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。

在医保管理体系方面，此前一直比较突出的是条块分割、碎片化的问题，极大的影响了患者的医疗费用报销的便捷程度，也变相增加了就医负担。而过去几年，针对这个问题的解决措施一直在推进。审计公告显示，27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统（平台），审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元，

但同样值得注意的是，审计公告支出，医保基金存在一些不规范的问题，并涉及到15.78亿。

这些问题主要包括：部分地区和单位存在少缴少征医疗保险费、财政补助补贴资金未足额到位、征收的保险费未及时上缴等问题；医保基金支出管理不规范，存在被挤占挪用，扩大范围用于其他社会保障支出、医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等问题；制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行；部分机构和少数自然人涉嫌通过虚假就医、虚假发票、分解住院等方式骗取套取医疗保险基；部分医疗和经办机构违规加价或收费。

审计署认为，除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外，还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素，同时，对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是导致上述问题的重要原因。

近年，互联网、大数据等技术的发展为“精准监管”提供了新的技术基础，这在《“互联网＋人社”2020行动计划》当中有专文论述。包括建设以大数据为基础的监管监控平台，提高监管监控的针对性和精确性；推进就医一卡通，结合参保人员持卡就医购药的轨迹信息，实现对门诊、住院、线上线下购药等医疗服务行为的全方位智能监控等。这些内容都在监管部门的行动计划中。

而且人社部在2020行动计划中还特别提到，积极吸纳社会力量参与“互联网＋人社”建设，支持创业者和社会组织开发衍生服务产品，以及开展医保诊疗信息的挖掘分析，实现对健康状况的监控预警，为参保人员提供个性化的健康管理服务。

可见，随着我国对医保精个性化服务、精准化监管要求的不断提高，来自互联网+医保领域的创业机会也将不断增多。