心理健康类 App 的幻觉：提供不可能的服务（三）

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编者按：心理健康类App宣称无需和人接触来达到治疗目的。但是许多研究表明治疗过程中的效果依赖于患者和治疗师的良好治疗关系。心理上的痛苦，包括抑郁和焦虑大多数来自对有问题的人际关系和创伤过往的反应，也往往需要通过人际关系来治愈。人们开始思考，如何以较低的成本来根据个人的需求，无论何时何地，连续不间断地提供心理干预。人们对心理咨询的大量需求，催生了一些市场化的公司，这些公司承诺提供他们不可能提供的服务。原文标题：The Therapy-App Fantasy，作者Molly Fischer。

“24/7的心理咨询是不可能持续的。”蒙大拿州的治疗师Claire Lawrance说。“这是一个人在App的另一端。” Lawrance在2019年至2020年通过BetterHelp为客户提供服务，同时她正在努力建立一个新的实践。这些服务都包括免责声明，强调它们并不适合真正的心理危机，但Lawrance发现，困难出现在更普通的层面。“我经历了一次分手，现在是周日晚上，让我在沙发上吃冰激凌的时候给我的心理咨询师发短信吧，我认为，有一种期望，认为心理咨询师治疗师在这种危机程度上是可用的。但这并没有培养临床医生良好的自我保健和界限，这并不能创造良好的心理健康护理。”

一旦匹配成功，一旦交换了消息，心理治疗App的用户会发现自己终于与心理咨询师面对面了。视频聊天是最接近亲身心理咨询的替代品，支持其疗效的研究也很多，而且，如果你不是太累了，或者整天直接盯着视频会议的面孔看，这种体验还算不错。窥视对方的家，可以是一次意外的亲密接触。“我看到了别人家的宠物。”劳伦斯说。“有一种不同的人类品质，我找不到一个词来形容。” 一位心理咨询师告诉我，一位客户为远程治疗制定了一种仪式；她会点燃蜡烛，播放音乐，这样她的室友就不会偷听了。其他临床医生则对家中的分心行为比较谨慎。加利福尼亚州的一位前BetterHelp心理咨询师记得看到一位病人在整个过程中折叠衣物。“这是一种不太投入的治疗形式，”他说，“双方都不太投入。” 在他看来，这种承诺的差异与他们的交易结构有关。一般来说，心理治疗应用都是订阅制的，用户付费加入，就像健身房会员一样，即使服务无人使用，也往往会继续付费。

对于心理咨询师来说，报酬的逻辑更为复杂。这些平台的支付不是按小时计费，而是试图量化跨越媒体和时间的关系。Talkspace曾表示，它根据 “参与度”向心理咨询支付报酬；该公司现在表示，它采用多种支付结构。BetterHelp使用了一个不透明的公式，其中包括将字数（聊天的文本）和分钟（视频聊天）转换为美元。Thrower说，他开始在电子表格中跟踪他的工作，以计算出他的实际时薪；他的最高时薪约为30美元，很多时间花在20美元以下（30美元是我采访的大多数BetterHelp治疗师提供的每次咨询报酬的粗略估计）。Bentley在2016年底加入BetterHelp；她记得第一个月，她不停地工作，甚至在圣诞节也在发信息。这将是她在该应用上有史以来收入最高的一个月。她赚了1900美元。一个私人诊所的线下治疗师的典型全职案例量可能在25到30个客户之间。在她在BetterHelp上的巅峰时期，Bentley拥有多达55名客户，尽管并非所有客户都能定期出现。同时，在Talkspace上，她看到的是10到15个客户；她在谈到自己的月薪时说：“如果达到1000美元，我就做得很好。” 线下治疗课程的保险报销率因地区和保险公司而异，但Bentley说，她所在地区的范围在70美元到120美元之间。

比较这些数字，就会产生这样一个问题：为什么心理咨询师会选择与Talkspace或BetterHelp这样的服务合作？许多人表示，他们是在转型的时刻使用这些App的。Lawrance和Thrower正在搬迁，Bentley正从机构工作转入私人执业，其他人则在兼顾多份工作或照顾孩子。“我已经尽量花时间跟上的最大限度，但赚的还是无法支付账单，”Lawrance说。她在BetterHelp的案例量上有大约40个客户。“如果你想继续提供这些服务，你必须让它对提供这些服务的人来说是可持续的。” 劳伦斯说，她希望心理咨询App能够增加获得精神卫生医保的机会；作为北达科他州油田的心理咨询师，她亲眼看到了稀缺和距离导致的障碍。但在App上，就像在更广阔的世界上一样，需求的规模似乎也不可能是巨大的。

“关于BetterHelp的一点是，每当你点击‘给我更多的客户’的按钮时，你就会得到更多的客户。你会得到尽可能多的客户。这就像那些巴西牛排馆一样，”Thrower说。“你翻牌，我们就会一直拿肉来。” 一些心理咨询师描述说，BetterHelp给他们送来了新的客户，即使他们已经表示他们已经饱和了。

根本问题在于，没有那么多心理咨询师，App解决不了这一点。不满的用户有时会在网上猜测，这些服务上的心理咨询师是机器人，被用来训练人工智能的治疗师，或者以其他方式成为自动化的素材。“好像是一个机器人在回应我，”一位前Talkspace用户说，他的心理咨询师 用“模板”回应（比如 “多说点”和 “感觉如何？”）。但心理治疗App的问题不在于他们是机器人，而是他们也有人类的局限性和需求。

机器人心理咨询师确实存在，至少以某种形式存在。现阶段，它们更像是交互式工作簿。聊天机器人Woebot由斯坦福大学的一个团队在2017年开发，可以指导用户学习认知行为疗法的基本知识。Woebot会问你的感觉如何，你通过在选择表情符号来回应。Woebot要求你写出你的焦虑或不开心的想法，然后测验你的思维可能会引起哪些认知扭曲。“我并不总是能理解你写的所有内容，”Woebot说，“但有时只是分享也同样很好。” 不过，分享的行为只是客户期望从心理治疗中得到的一半，他们还需要合适的回应。

Stephen Schueller是一位临床心理学家，也是加州大学欧文分校心理科学和信息学的副教授，他研究心理健康的数字干预。他还运营着一个名为One Mind PsyberGuide的非营利性网站，他和他的团队根据科学可信度、用户体验和透明度来评估心理健康类App）。“它们还不能很好地替代心理咨询师。”Schueller在谈到当今的心理咨询聊天机器人时说。“试着通过自动系统预订飞机票，现在试着想想做心理治疗，这些东西还有一段路要走。” 他的研究重点是通过技术来提高心理医疗的可及性，因为 “我们永远不会培训足够的专业人员来解决和应对我们所面临的心理健康挑战。” 同时，他说：“单靠技术是无法解决这个问题的。我们需要思考如何利用技术让人们的工作更有效率、更广泛，无论是在地理上还是文化上。但我认为，我们看到人类需要参与进来，才能获得最大的利益。”

在各种心理健康治疗方法中，人们普遍认为，病人和心理咨询师之间的关系是治疗成功的关键。即使对于数据驱动的治疗形式，当个性问题似乎不那么重要时，咨询师和病人仍然需要团结一致，这种共同的信念建立在信任的基础上。目前，科技公司在这方面遇到了麻烦，心理治疗App背后的公司也在其中。《纽约时报》去年的一篇报道引起了人们对Talkspace的隐私行为和营销的担忧；BetterHelp和AbleTo等公司也面临着对数据使用、赞助交易和工人待遇的质疑。而对于监管等障碍，Talkspace也采取了颠覆性的态度。去年秋天，CNBC报道称，Talkspace曾四处发送一份备忘录，提出要对愿意在没有执照的州执业的心理咨询师进行赔偿，因为该公司正在努力满足飞速增长的需求。在一些州的新冠疫情期间，许可证要求被免除，但预计紧急命令最终将到期）。“他们说，'好吧，如果我们不喜欢这些医疗保健规则，我们就违反这些规则，我们将看到后果是什么，’”Torous说。“他们什么时候才会试图重写那些直接影响患者护理的规则？”

当希拉里·希夫提出将Talkspace带到里诺的建议时，她听到了很多对技术有顾虑的担忧。一群当地的心理咨询师和精神病学家组织了里诺心理健康联盟，提出了当地替代Talkspace的方案。他们担心新成立的介入者，担心传闻中Talkspace的薪酬标准，担心完全远程心理护理的局限性。Kat Geiger是一名心理咨询师，他经营着一家名为Thrive Wellness of Reno的团体诊所，她说，她很高兴市长将心理健康作为一项事业来拥抱，但是，她说，“但她不是心理咨询师，不知道一些事情。”

虽然希夫希望与当地的心理咨询师合作开展心理健康活动，但她最终对他们的建议不以为然。她想做更多的事情，Talkspace提供了一个现成的解决方案，让她感到很满意。招募足够的心理咨询师和推广这个项目的挑战将由Talkspace来承担。到3月底，已经有1357名里诺居民报名，包括伊桑·克拉夫特。他是带着较低的期望来参加这项服务的（“我以为它可能会比自杀热线好一点”），结果却让他大吃一惊。他对服务的速度和便利性表示赞赏，并喜欢上了与他匹配的心理咨询师，尽管他在Facebook上看到一些人抱怨他们的心理咨询师突然联系不上了。

“如果我们因为这个举措而阻止了一个人的自杀，那是非常值得的。”希夫告诉我。

心理学家和科技评论员Sherry Turkle曾观察到，技术解决方案往往在开始时被认为是 “比什么都好”。然而，这场新冠疫情却有力地提醒人们，科技到底能取代什么，不能取代什么。没有人认为Zoom视频会议是一个令人满意的替代品，可以替代任何东西。就目前而言，研究表明，提供心理治疗效果最好的App是那些最接近亲身体验的产品。“那些是最不容易规模化的。”Torous说。“那些是最昂贵的。所以并不能真正增加覆盖面。”

阿德里安·阿吉莱拉（Adrian Aguilera）是一名临床心理学家，也是伯克利大学的教授，他指导数字健康公平和访问实验室。他说，期待科技创业公司解决获得问题，正如Talkspace的座右铭一样，提供 “全民治疗”的问题在于，应用设计者往往为像他们这样的人解决问题，而他们往往不是最需要的人。事实上，技术越复杂（如果需要新的智能手机、高速网络、好的摄像头），就越有可能加剧现有的不平等，而不是补救。

在阿吉莱拉和Schueller于2017年发表的一项研究中，他们描述了阿吉莱拉在旧金山一家公立医院开展的一个团体治疗项目，提供治疗抑郁症的认知行为治疗，并专注于西班牙语使用者。这个小组每周都会开会，每天都会收到自动的短信见到。收到每日短信的小组比没有收到短信的对照组坚持治疗的时间长9周。

自动短信和团体治疗并不是那种有可能吸引风投公司投资的技术。阿吉莱拉的项目并没有承诺只要按下按钮就能得到安慰，它似乎不太可能发明一种新的医疗保健业务，以某种方式解决目前存在的医疗保健业务问题。

译者：蒂克伟

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